昼事夜思劳形骸，常有拨云散雾
2024年6月4日 08:00
日复一日的机械工作中，时常还是会有一些小确幸。
2023年下半年，医疗反腐刮起风暴，国家卫健委、中央纪委监委先后牵头开展了一系列落实医疗领域反腐败的行动，相信常常网上冲浪的朋友一定有所耳闻，每隔几天就有一个院长或者大佬落马，涉案金额一次又一次刷新人们朴素的认知。
年轻医生们在社交网络里大声疾呼，”这轮反腐风暴有一个缺点，就是不够迅速不够广泛不够深入，看院长……，比我要值夜班还难受”。
最近也总有朋友，聊天、吃饭时会问，哎，最近这个事，对你们有影响嘛？
我懂他们的意思，恰如几年前，我看坐在政府办公楼里的那些人的固有看法，你们有几个人是干净的？
引言：医疗腐败现形记
我是影像科的诊断医生，也是科室里非血管介入亚专科组的主力医师之一，就我观察，我们科室每年的大型设备采购总要几百上千万，就连4块钱一只的高压留置针、8块钱一张的胶片，和每日近2000人次的检查量乘一下，一年下来也是一笔大几百万的数字。
在没有监督机制的时候，面对这样大的流水，一个有决策权的人，指缝稍微漏一点，几年到头数字也可以轻松超过纪委公布典型中某些人民公仆的涉案金额。
不过我们医院在制度上给临床一线隔离出了很大的安全空间，把各种经济权牢牢限定在物资设备科、院办会，相关负责人每一两年就会换人，不敢说全都是白莲花，至少我们科的领导、医生们钱包瘪瘪的很真实，真实到科主任例会（我们科有1正5副2退休返聘的科主任、1技师长、1护士长共10个领导，汗颜 ）常常演变成“争钱大会”。说来也挺寒酸，我们科室的“腐败”，主要就是给哪个熟人做了免费检查，熟人高情商的会带点大大小小的水果到科室来，偶尔科室微信群里一句“来吃水果啦”，那就是俺们一扫工作疲惫心情明媚起来的闹钟。
不过，本科同学考研时会散落全国各地，毕业后也是在不同的地方生根发芽，由于我以前学生会结识了不少临床专业的同学，跟他们聊天可以发现，不少医院的领导层对于中层干部和临床一线漏指缝的事情睁只眼闭只眼，特别是一些重点外科的前浪，经过前面数十年的无序扩张与发展，在某种程度上，被查时若是没有来源不明的巨额财产，反倒是意外了。
我们在谈论这个问题的时候，不能一竿子打倒所有人，那对广大默默做事的医生不公平，但也不能成为那个“他们知道我们知道他们在说谎，但他们依然在说谎”的苏联笑话对象。
往小了看，上周刚出炉的新闻，浙江省儿童医院被曝出指定药店购买4620元天价药，看处方单，竟是去年才因为不合理用药等原因被踢出医保目录的曲肽注射液，步长药业的中成药注射液，行内人只能会心一笑。
往大了说，上上周的重磅新闻，赫捷院士被举报事件，折射出一个百亿级别的涉医腐败案，想想上周熬夜写标书的时候还引用了他挂通讯的论文中的肿瘤登记数据，就挺奇妙的感觉，挠挠后脑勺。
为什么医疗腐败这个概念已经慢慢深入人心，普遍到变成了前几年“无官不贪”那样的共识了？
医疗腐败从何开始
作为高等知识密集型产业，医疗行业天然具有垄断排他性，常规的监管机制在医疗领域水土不服难以奏效，国家前些年的医改政策促成了以药养医，并且长期默许，这导致医生伸手实在是和吃饭喝水一样容易的事，最大的约束反而是医生自己的道德，一个两个医生尚能坚守本心，但样本量一大，结果可想而知。
最常见的开脱原因，“苦学数十载，这收入对得起自己吗？”，在唯物主义者看来，任何行业都有伸手的原始动机，区别无非是有没有机会伸手、敢不敢伸手罢了，就算医院真的做到了高薪，也很少有人会嫌自己的钱多，高薪养廉的基础是监管红线的松紧度，因此，这绝不是医疗腐败高发的原因。
此外，还由于医疗领域极高的专业性，和医药不分家的系统性制度漏洞，导致医生的处方权寻租是及其难以根除的腐败根源。受限于专业知识，医患双方中，医生对诊疗决策有近乎完全的主导能力，在选择药品、器械、耗材不具备独一性的时候，就存在非常大的寻租空间，这是人为被不合理制度扭曲放大的人性弱点。
大家朴素认知都知道，同样一种药物，两个厂家生产的，药效差不多，在售价差别不大的时候，A厂兢兢业业做产品，B厂派医药代表给回扣，你说医生更倾向开哪种药？而且这是任何监管都难以奏效的领域，医生可以有一千个正当理由解释选择的理由。
所以临床上会有一些奇奇怪怪的考核指标，比如月初一直在开的ACEI类到了月底就只能换开ARB类，这是对这类难以监管的行为一个简单粗暴的一刀切政策，至于有没有获得理想的效果，我想显而易见。
大家最近这几年有去过医院看小毛病的，可能有体会。秋季学龄小孩儿干咳两周有低热，5分钟问诊的功夫，可能一张上千块钱的医嘱处方就开出来了，一个CT，四五个抽血项目，全套过敏源筛查，一个耳熟能详的特效药再带上两三个不知名的中成药，这是我家人自己跑去医院的亲身经历，也许那两个中成药辅药有经济利益，不过我相信没有，但一个呼吸科或者急诊科的医生看着这主诉，真要是自家小孩儿，肯定是阿奇霉素吃三停四看看效果再说了，会让自己小孩儿去拍个CT吗？我看未必。
我的家人作为普通群众，在饭桌上问我，这医改改来改去，咋看病花的钱越来越多了？
医疗反腐与医改，行向何处？
说回这次医疗反腐，目前还处在抓人、尤其是抓老虎的阶段，不过我认为，这场旷日持久的风暴，不会仅仅局限在抓人，因为医疗反腐的核心，明眼人都知道，医保没钱了，人口老龄化开源开不起，那就只能节流了。
不过，中国一年医疗总支出七八万亿，比起08年的四万亿救市简直是大巫小巫，这么庞大的费用里贪腐能占多少？医改最终的核心，还是要针对主导医疗支出的最大责任人：医生这个群体，变更分配制度、重塑监管制度。
现阶段公立医院自负盈亏，经济学上最合理的手段确实就是：过度医疗，把医生的绩效工资与业务量、业务收入挂钩。
医院发展、跑马圈地，需要做大业务收入蛋糕；
医生成长、绩效多多，需要提高业务量，多收病人，多做治疗；
社会发展，人民对健康的需求越来越大，三者一拍即合；
医方、药企、患方、医保四个人打麻将，在这种零和博弈中，医方、药企满意了，患者和医保自然就不满意。
国家其实在打明牌，两票制、成立医保局、4+7带量，集采，DRG、DIP、推广三明医改、多点执业、医疗反腐，一直在缓缓推进，这三板斧打下来，对医生最大的改变在于，设立年薪制（限薪制）+大幅降低处方权寻租空间，遏制过度医疗和医疗腐败两手同时抓，降低医疗支出。
现在讲宏观了，就要跳脱出个体人的视角，从经济学角度审视这件事。
医改的宏观方向，国家正在打明牌
医疗领域乱象的根本原因，在于医疗耗费是个无底洞，没有人嫌自己活的长，所以医疗耗费越提高，人均寿命越延长，人均医疗花费进一步增加，这对医保资金来说是一个恶性循环。
所以，医保资金的盘子再大，也是相对不足的，更别提我国目前的社会发展阶段和医疗投入占比了。经合组织 OECD Health Statistics 2021 统计世界各国医疗支出GDP占比，中国以5%的比例喜提倒数第4，是第一美国的1/3、日本的1/2；算人均支出的话，更是以人均800美元的水准，惊人的取得了第一名美国11000美元的1/13这一成绩。
我认为我国推广三明医改经验包括医生年薪制、多点执业是在为中高端医疗私有化做准备工作，也许未来我们也将重走这条西方医疗走过的路，公立+医保兜底基础医疗，中高端医疗需求由商业保险覆盖，或者提供给本身财富积累到一定程度的人群。这是目前唯一被社会实验证明可以抑制过度医疗的制度，公立医院医生年薪制，医生无须过度追求业务量、业务收入，诊疗决策合理性可预期的将会回归；商业保险公司的定损员作为患者报险的授权代表，从公司利益出发，有资质、也有动机监督医生的诊疗方案合理性。
通过一系列改革，公立医院的医师未来肯定不会有高薪（财政和医保资金也支撑不起医生全员高薪），以年薪制（限薪制）+常态化反腐为主要手段，保证一个持平或略高于当地公务员收入水平，这样可以维持住现有公立医疗的基本盘，医保破产的风险解除，全国医疗水平不至于大幅下降，现有医护的收入也得以保障。
未来公立医院坚守公益性，兜底基础医疗，医生年薪制，工作兢兢业业不出差错，不加班，不创收，治疗用药都保持本心，可能还会有改善医患关系的意外收获。
当然客观也会促使高、精、专的医生流向私立医院，这对于医保控费来说是正中下怀，将耗费巨大、小基数中产以上阶层人群的高端医疗需求从公立医院剥离出来，从而节余资金保证更广大基数的普通人的基本医疗需求。
四方麻将，零和博弈，谁输谁赢？
还是一样，医方、药企、患方、医保四个人打麻将，在这种零和博弈中，医保满意了，医方自有更阳光的生财之道，在市场配置资源的机制中，药企也会相应的找到新的生存方式，只有患者是砧板鱼肉……
未来这种设想如果成真，恐怕中产群体们就医时的心态会更加纠结：自己钱包里虽有两个钱，面对高水平的医疗报价，又不免肉痛到胆战心惊，但是要自己去公立基层医院走分级诊疗，又是不愿意的。
另外，对于低收入和小康人群，不管小病大病，像如今这么容易的就能得到三甲水平的医疗服务的日子可能会越来越远了。这不是我冷血，从宏观角度来看，我国的医保收支水平本就无法覆盖这样广、这样大的人群，给其提供三甲水平的医疗，现阶段仍在勉强运营，是吃尽了人口红利，医保赤字支付、奉行以药养医、压榨低年资医护群体，但这肉眼可见的是不可持续的；城乡居民医保一年一人交不足1000元，但是我所在辖区的职工农合并轨，农合医保人均支出已超过了这个水平，按这个趋势，叠加老龄化，长远来看医保是必然会破产的。
解局之道？我不吝于写出我的观点，就在上文之中。
也许庙堂之上另有高人，另辟蹊径解决这一大世纪难题，那实可奉为真正的大师。
最后，忘了回答那个最初的问题了，医疗反腐对我有影响吗？我必须得吐槽一下！
TMD我赶在Deadline前两天，熬了好几个夜做好的PPT，次日告诉我会议无限期暂停，我又不拿讲课费，我真的栓Q了。
尾注：
本文是一个思路、一两小时无提纲写就的杂谈，仅代表个人看法，错漏百出，请诸位见笑了。
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